Генная терапия: оазис или мираж?
Генная терапия: оазис или мираж?
Рэй Стэнхоуп, бывший председатель совета директоров Национального фонда гемофилии
Теперь, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило один из долгожданных генных методов лечения гемофилии B по цене от 2.9 до 3.5 миллионов долларов, мне стало интересно, действительно ли это тот ландшафт, который мы себе представляли раньше. в середине 1990-х, когда мы начали этот путь.
Немного предыстории, я человек с тяжелой формой гемофилии B, который едва дожил до пяти лет от кровотечения. В течение последних тридцати лет я служил сообществу, занимающемуся заболеваниями, связанными с нарушением свертываемости крови, на руководящих должностях и вне их, и я был лидером, когда Совет директоров Национального фонда гемофилии проголосовал за начало первой в истории кампании по сбору 5 миллионов долларов для содействия исследованиям в области лечения конкретно в генная терапия в середине 1990-х гг. Это была первая кампания фонда такого типа, и перед сообществом стояла задача выполнить ее в течение пяти лет. При подавляющей поддержке это было сделано в течение трех лет.
На заре генной терапии гемофилии ее называли лекарством. По мере того как продолжались десятилетия исследований, стало очевидным, что это может быть долгосрочное лечение, а не лекарство. Помимо ценника, есть несколько дополнительных исключений с текущим лечением генной инсерцией, которые даже не рассматривались, когда мы начали искать лекарство. Эти исключения включают право на получение лечения, которое включает возраст, иммунный ответ на вирусный вектор, цену и то, кто будет платить за это, долговечность, то есть постоянство лечения с течением времени, и имеет разветвления на рассмотрение плательщика, чтобы утвердить оплату за это. уход. Я решил использовать десятилетие в качестве точки отсечки для долговечности для плательщиков, учитывая, что средняя стоимость заместительной терапии для взрослых сегодня оценивается в пределах от 300,000 500,000 до XNUMX XNUMX долларов в год. Это ставит цены на генную терапию в соответствие с этими оценками за это количество лет. Теперь давайте рассмотрим каждое из этих исключений.
ПРАВОМОЧНОСТЬ: В начале никто не представлял себе будущее, в котором НЕ каждый будет иметь право на это лечение, которое изменит жизнь. Реальность сегодняшнего лечения такова, что никто в возрасте до восемнадцати лет не имеет права на эту текущую генную терапию. Основная причина этого заключается просто в том, что клетки, инфицированные вектором для вставки гена, являются клетками печени, а печень не достигает полного размера примерно до восемнадцати лет. Растущая печень снизит устойчивость терапевтических уровней, потому что это лечение не будет передаваться при делении клетки, поэтому результатом будет снижение уровней фактора с течением времени. Это также означает, что дети будут находиться на текущих схемах лечения, пока не достигнут совершеннолетия, но, как мы знаем, проклятие текущей профилактики — это минимальные уровни, необходимые для предотвращения повреждения суставов. Кроме того, для приемлемости в некоторой степени необходима здоровая печень, что может исключать некоторых пожилых людей с гемофилией, у которых были множественные приступы гепатита, из предыдущих вариантов лечения. Это может потребовать дополнительного тестирования для определения здоровья печени и соответствия требованиям. Если у человека имеется высокий титр иммунного ответа на вирусный вектор, это также будет препятствием для получения этого лечения.
ЦЕНА и кто будет платить за дорогостоящее лечение с любой частотой неудач и неопределенным сроком действия:
Чтобы оценить это, мы будем рассматривать только систему оплаты лечения в здравоохранении Соединенных Штатов. В рамках этой системы у нас есть государственные и частные плательщики. Среди частных плательщиков следует учитывать страховые компании и самозастрахованных работодателей. Государственный сектор плательщиков включает Medicare, Medicaid и государственные программы, которые имеют ограничения на доступные ресурсы. Страховые компании занимаются зарабатыванием денег, на которые может негативно повлиять оплата лечения, которое не работает или не сохраняется на терапевтическом уровне в течение как минимум десяти лет. Самостраховочные компании - это работодатели, которые сами оплачивают расходы на медицинское обслуживание своих сотрудников, обычно управляемое страховой компанией. Многие из этих плательщиков в настоящее время отказываются от стоимости современных профилактических средств заместительной терапии на рынке, заставляя пациентов и персонал клиник прыгать через обручи, чтобы получить одобрение. Между фармацевтическими компаниями и плательщиками должно быть структурированное соглашение, предусматривающее возможность возврата средств в случае явных отказов и пропорциональное возмещение в тех случаях, когда срок службы составляет менее десяти лет и снова требуется замена фактора. Без этого я вижу, что очень немногие имеют доступ к генной терапии по текущим ценам. Это еще больше усложняет вопрос о том, как оплата лечения сегодня, которое имеет многолетние льготы, применима к частному плательщику, когда пациент может сменить страховую компанию или нового работодателя в любое время после лечения? Для страховых компаний этот момент может быть уравновешен, потому что они могут получить нового клиента, прошедшего такое лечение для всех, кто решит уйти. Для работодателей эта картина гораздо менее ясна.
Помимо приемлемости и механизмов финансирования для этого лечения, существуют и другие препятствия для получения генной терапии в качестве варианта лечения, а именно: ДОСТУП:
Не каждый центр лечения гемофилии (HTC) имеет возможность или желание построить инфраструктуру для проведения этого лечения из-за необходимых требований к обслуживанию. Таким образом, мы можем столкнуться с возможностью иметь HTC с возможностью обслуживания региона, и это создает несколько проблем. Во-первых, какой HTC будет проводить последующие приемы и как центр, предоставляющий лечение, получит возмещение за предоставленный им уход. Это вызывает особую озабоченность, если человек прибывает из другого штата.
Во-вторых, это проблема доступа по двум направлениям: во-первых, не каждый человек с нарушением свертываемости крови посещает ЦТТ, и, во-вторых, не у всех есть ресурсы для поездки в ЦТЦ, в котором может предоставляться такое лечение. Над этими барьерами ведется работа, и со временем они должны быть преодолены, за исключением людей с гемофилией, которые не получают помощи от HTC.
Эффекты этого лечения для человека, который соответствует критериям, имеет устойчивый терапевтический ответ и ресурсы для доступа к этому лечению, будут глубокими и изменят жизнь. Однако забота о том, чтобы довести молодых людей до приемлемого возраста со здоровыми суставами, по-прежнему будет проблемой. Что происходит с людьми, которым не удается это лечение в будущем, потому что их иммунная система предотвратит повторное использование этого вирусного переносчика? Это также относится к тем, у кого уровень фактора снижается со временем.
Последнее замечание: в то время, когда совет директоров NHF провел первое голосование, чтобы одобрить поиск лекарства от гемофилии, мы никогда не предполагали проблемы и препятствия, существующие в ландшафте, с которым мы сталкиваемся сегодня. Однако это сообщество столкнулось со многими проблемами и неустанно работало над их преодолением. Поэтому оптимист во мне видит одобренную в настоящее время генную терапию как оазис на нашем пути, чтобы найти лекарство от всех наследственных нарушений свертываемости крови. Но для тех, кто не соответствует требованиям, не проходит лечение, не имеет ресурсов или не лечится в HTC, это покажется миражом.