Terapia génica: ¿un oasis o un espejismo?
Terapia génica: ¿un oasis o un espejismo?
Por Ray Stanhope, ex presidente de la junta directiva de la Fundación Nacional de Hemofilia
Ahora que una de las terapias génicas tan esperadas para la hemofilia B ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con un precio de entre $2.9 millones y $3.5 millones, me he estado preguntando si este es realmente el panorama que imaginamos antes. a mediados de la década de 1990 cuando empezamos este camino.
Un poco de historia, soy una persona con hemofilia B severa que apenas sobrevivió a los cinco años de una hemorragia. He servido a la comunidad de trastornos hemorrágicos dentro y fuera de roles de liderazgo durante los últimos treinta años y estaba en el liderazgo cuando la Junta Directiva de la Fundación Nacional de Hemofilia votó para iniciar la primera campaña para recaudar $5 millones para promover la investigación de una cura específicamente en terapia génica a mediados de la década de 1990. Esta fue la primera campaña realizada por una fundación de este tipo y un desafío para la comunidad a lograr en cinco años. Con un apoyo abrumador, se logró en tres años.
En los primeros días de la terapia génica para la hemofilia, se la conocía como una cura. A medida que avanzaban las décadas de investigación, se hizo evidente que podría ser un tratamiento duradero en lugar de una cura. Más allá del precio, hay algunas exclusiones adicionales con el tratamiento de inserción de genes actual que ni siquiera se consideraron cuando comenzamos a buscar una cura. Estas exclusiones son la elegibilidad para recibir el tratamiento, que incluye la edad, la respuesta inmunitaria al vector viral, el precio y quién lo pagará, la durabilidad, que es la persistencia del tratamiento a lo largo del tiempo, y tiene ramificaciones en la consideración del pagador para aprobar el pago de este tratamiento. Elegí usar una década como punto de corte para la durabilidad, para los pagadores, dado que el costo promedio de la terapia de reemplazo de factor para adultos en la actualidad se estima entre $ 300,000 y $ 500,000 anuales. Esto pone el precio de la terapia génica en línea con estas estimaciones durante ese número de años. Ahora abordemos cada una de estas exclusiones.
ELEGIBILIDAD: Al principio, nadie imaginó un futuro en el que NO todos serían elegibles para recibir este tratamiento que les cambiaría la vida. La realidad del tratamiento actual es que nadie menor de dieciocho años es elegible para recibir esta terapia génica actual. La razón principal de esto es simplemente que las células infectadas por el vector para insertar el gen son células hepáticas, y el hígado no alcanza su tamaño completo hasta alrededor de los dieciocho años. Un hígado en crecimiento disminuiría la durabilidad de los niveles terapéuticos porque este tratamiento no se transmitiría cuando una célula se divide, por lo que el resultado sería la disminución de los niveles de factor con el tiempo. Esto también significa que los niños seguirán los regímenes actuales hasta que sean mayores de edad, pero como sabemos, la pesadilla de la profilaxis actual se encuentra en los niveles mínimos necesarios para prevenir el daño articular. Además, un hígado saludable, hasta cierto punto, sería necesario para ser elegible, lo que puede excluir a algunas personas mayores con hemofilia que han tenido múltiples episodios de hepatitis de las opciones de tratamiento anteriores. Esto puede requerir pruebas adicionales para determinar la salud del hígado y la elegibilidad. Si el individuo tiene un título alto de respuesta inmune al vector viral, esto también será una barrera para ser elegible para recibir este tratamiento.
PRECIOS y quién pagará por un tratamiento costoso que tiene una tasa de fracaso y un plazo de duración incierto:
Para evaluar esto, solo consideraremos el sistema de pago de tratamientos de atención médica de los Estados Unidos. Dentro de este sistema tenemos pagadores públicos y privados. Dentro de los pagadores privados se encuentran las compañías de seguros y los empleadores autoasegurados a considerar. El sector público de pagadores incluye Medicare, Medicaid y programas estatales que tienen límites en los recursos disponibles. Las compañías de seguros están en el negocio de ganar dinero que podría verse afectado negativamente al pagar un tratamiento que falla o no persiste a niveles terapéuticos durante al menos una década. Las empresas autoaseguradas son empleadores que pagan ellos mismos el costo de la atención médica de sus empleados, generalmente administrada por una compañía de seguros. Muchos de estos pagadores actualmente se resisten al costo de las terapias de reemplazo de factor de profilaxis del día actual en el mercado, lo que hace que los pacientes y el personal de la clínica salten a través de aros para obtener la aprobación. Debe haber un acuerdo estructurado entre las compañías farmacéuticas y los pagadores, en el que exista la capacidad de recuperar fondos por fallas absolutas y reembolsos prorrateados para aquellos casos en los que la durabilidad sea inferior a una década y se requiera nuevamente el reemplazo del factor. Sin esto, veo que muy pocos tienen acceso a la terapia génica al precio actual. Para complicar esto aún más, ¿cómo se aplica el pago de un tratamiento hoy, que tiene años de beneficios, al pagador privado cuando el paciente puede cambiar de compañía de seguros o de nuevo empleador en cualquier momento después del tratamiento? Para las compañías de seguros, este punto podría equilibrarse porque pueden ganar un nuevo cliente que haya tenido este tratamiento para todos los que elijan seguir adelante. Para los empleadores, esta imagen es mucho menos clara.
Además de los mecanismos de elegibilidad y financiación para este tratamiento, existen otras barreras para recibir la terapia génica como opción de tratamiento, lo cual es ACCESO:
No todos los Centros de tratamiento de hemofilia (HTC) tienen la capacidad o el deseo de construir la infraestructura para brindar este tratamiento debido a los requisitos de manejo necesarios. Por lo tanto, es posible que estemos frente a la posibilidad de tener HTC con capacidades para dar servicio a un área regional, y esto plantea varios problemas. La primera es qué HTC realizará las citas de seguimiento y cómo se reembolsará al centro que brinda el tratamiento por la atención que brinda. Esto es de interés específico si la persona viene de otro estado.
En segundo lugar, está el tema del acceso en dos frentes, uno, ya que no todas las personas con un trastorno hemorrágico son atendidos en un HTC, y dos, no todos tendrán los recursos para viajar a un HTC que podría brindar este tratamiento. Estas barreras se están trabajando y deben superarse con el tiempo, excepto para las personas con hemofilia que no reciben atención de un HTC.
Los efectos de este tratamiento para el individuo que es elegible, tiene una respuesta terapéutica sostenida y los recursos para acceder a este tratamiento, serán profundos y cambiarán su vida. Sin embargo, la preocupación por lograr que los jóvenes lleguen a la edad de elegibilidad con articulaciones sanas seguirá siendo un desafío. ¿Qué sucede con las personas que fallan en este tratamiento en el futuro porque su sistema inmunológico evitará que vuelvan a usar este vector viral? Esto también se aplica a aquellos que obtienen un nivel de factor que disminuye con el tiempo.
Una nota final: en ese momento, la junta directiva de la NHF realizó su primera votación para aprobar la búsqueda de una cura para la hemofilia, nunca imaginamos los problemas y las barreras presentes en el panorama que enfrentamos hoy. Sin embargo, esta comunidad ha enfrentado muchos desafíos y ha trabajado incansablemente para superarlos. Por lo tanto, el optimista que hay en mí ve la terapia génica actualmente aprobada como un oasis en nuestro camino para encontrar una cura para todos los trastornos hemorrágicos hereditarios. Pero para aquellos que no son elegibles, fracasan en el tratamiento, carecen de recursos o no son atendidos en un HTC, les parecerá un espejismo.