Terapia gênica: um oásis ou miragem?
Terapia gênica: um oásis ou miragem?
Por Ray Stanhope, ex-presidente do Conselho de Administração da National Hemophilia Foundation
Agora que uma das tão esperadas terapias genéticas para a hemofilia B foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) com preços entre US$ 2.9 milhões e US$ 3.5 milhões, tenho me perguntado se esse é realmente o cenário que imaginamos no passado. em meados da década de 1990, quando iniciamos esse caminho.
Um pouco de histórico, sou uma pessoa com hemofilia B grave que mal sobreviveu aos cinco anos de um sangramento. Eu servi a comunidade de distúrbios hemorrágicos dentro e fora de cargos de liderança nos últimos trinta anos e estava na liderança quando o Conselho de Diretores da National Hemophilia Foundation votou para iniciar a primeira campanha para arrecadar $ 5 milhões para promover pesquisas para uma cura especificamente em terapia gênica em meados da década de 1990. Esta foi a primeira campanha da fundação desse tipo e um desafio para a comunidade a ser alcançado em cinco anos. Com apoio esmagador, foi realizado em três anos.
Nos primórdios da terapia genética para a hemofilia, era referido como uma cura. À medida que as décadas de pesquisa avançavam, tornou-se evidente que poderia ser um tratamento duradouro, e não uma cura. Além do preço, há algumas exclusões adicionais com o atual tratamento de inserção de genes que nem foram consideradas quando começamos a procurar uma cura. Essas exclusões são a elegibilidade para receber o tratamento, que inclui idade, resposta imune ao vetor viral, preço e quem pagará por ele, durabilidade, que é a persistência do tratamento ao longo do tempo, e tem ramificações na consideração do pagador para aprovar o pagamento por isso tratamento. Eu escolhi usar uma década como um ponto de corte para durabilidade, para os pagadores, dado que o custo médio adulto da terapia de reposição de fator hoje é estimado entre $ 300,000 e $ 500,000 anualmente. Isso coloca o preço da terapia genética em linha com essas estimativas ao longo desse número de anos. Agora vamos abordar cada uma dessas exclusões.
ELEGIBILIDADE: No início, ninguém imaginou um futuro onde nem todos seriam elegíveis para receber este tratamento que mudaria a vida. A realidade do tratamento atual é que ninguém com menos de dezoito anos é elegível para receber esta terapia genética atual. A principal razão para isso é simplesmente que as células infectadas pelo vetor para inserir o gene são células do fígado, e o fígado não atinge seu tamanho máximo até cerca dos dezoito anos. Um fígado em crescimento diminuiria a durabilidade dos níveis terapêuticos porque este tratamento não seria transmitido quando uma célula se divide, portanto, a diminuição nos níveis de fator ao longo do tempo seria o resultado. Isso também significa que as crianças estarão nos regimes atuais até a maioridade, mas, como sabemos, a maldição da profilaxia atual é o nível mínimo necessário para evitar danos nas articulações. Além disso, um fígado saudável, até certo ponto, seria necessário para ser elegível, o que pode excluir algumas pessoas idosas com hemofilia que tiveram vários episódios de hepatite de opções de tratamento anteriores. Isso pode exigir testes adicionais para determinar a saúde do fígado e a elegibilidade. Se o indivíduo tiver uma resposta imune de alto título ao vetor viral, isso também será uma barreira para ser elegível para receber esse tratamento.
PREÇO e quem vai pagar por um tratamento caro que tem qualquer taxa de falha e um cronograma de durabilidade incerto:
Para avaliar isso, estaremos considerando apenas o sistema de saúde dos Estados Unidos para pagamento de tratamentos. Dentro desse sistema temos pagadores públicos e privados. Dentro dos pagadores privados, devem ser consideradas as companhias de seguros e os empregadores auto-segurados. O setor público de pagadores inclui Medicare, Medicaid e programas estaduais que têm limites de recursos disponíveis. As seguradoras estão no negócio de ganhar dinheiro que pode ser impactado negativamente pelo pagamento de um tratamento que falha ou não persiste em níveis terapêuticos por pelo menos uma década. As empresas de autosseguro são empregadores que pagam eles próprios o custo dos cuidados de saúde dos seus empregados, geralmente administrados por uma companhia de seguros. Muitos desses pagadores atualmente hesitam com o custo das terapias de reposição de fator de profilaxia atuais no mercado, fazendo com que os pacientes e a equipe clínica se esforcem para obter aprovação. Deve haver um acordo estruturado entre as empresas farmacêuticas e os pagadores, onde haja a capacidade de recuperar fundos para falhas definitivas e um reembolso proporcional para os casos em que a durabilidade é inferior a uma década e a substituição do fator é novamente necessária. Sem isso, vejo muito poucos tendo acesso à terapia genética com os preços atuais. Para complicar ainda mais, está a questão de como pagar por um tratamento hoje, que tem anos de benefícios, é aplicável ao pagador privado quando o paciente pode mudar de seguradora ou de novo empregador a qualquer momento após o tratamento? Para as seguradoras, esse ponto pode compensar porque podem ganhar um novo cliente que tenha feito esse tratamento para todos que optarem por seguir em frente. Para os empregadores, esse quadro é bem menos claro.
Além da elegibilidade e dos mecanismos de financiamento para esse tratamento, existem outras barreiras para receber a terapia gênica como opção de tratamento, o que é ACESSO:
Nem todo Centro de Tratamento de Hemofilia (CTH) tem a capacidade ou o desejo de construir a infraestrutura para oferecer esse tratamento devido aos requisitos de manuseio necessários. Portanto, podemos estar enfrentando a possibilidade de ter HTCs com capacidade para atender uma área regional, e isso apresenta vários problemas. A primeira é qual HTC fará as consultas de acompanhamento e como o centro que oferece o tratamento será reembolsado pelos cuidados prestados. Isso é uma preocupação específica se a pessoa vier de outro estado.
Em segundo lugar está a questão do acesso em duas frentes, uma, sendo que nem toda pessoa com distúrbio hemorrágico é atendida em um HTC, e dois, nem todos terão recursos para se deslocar a um HTC que possa estar fornecendo esse tratamento. Essas barreiras estão sendo trabalhadas e devem ser superadas com o tempo, exceto para as pessoas com hemofilia que não recebem atendimento de um HTC.
Os efeitos deste tratamento para o indivíduo que é elegível, tem uma resposta terapêutica sustentada e os recursos para acessar este tratamento serão profundos e mudarão a vida. No entanto, a preocupação em levar os jovens à idade de elegibilidade com articulações saudáveis continuará sendo um desafio. O que acontece com as pessoas que falham nesse tratamento porque seu sistema imunológico impedirá o uso desse vetor viral novamente? Isso também se aplica àqueles que obtêm um nível de fator que diminui com o tempo.
Uma observação final: na época, o Conselho de Administração da NHF fez sua primeira votação para aprovar a busca de uma cura para a hemofilia, nunca imaginamos os problemas e barreiras presentes no cenário que enfrentamos hoje. No entanto, esta comunidade enfrentou muitos desafios e trabalhou incansavelmente para superá-los. Portanto, o otimista em mim vê a terapia genética atualmente aprovada como um oásis em nosso caminho para encontrar uma cura para todos os distúrbios hemorrágicos hereditários. Mas para aqueles que são inelegíveis, falham no tratamento, não têm recursos ou não são atendidos em um HTC, parecerá uma miragem.