Terapia genica: un'oasi o un miraggio?
Terapia genica: un'oasi o un miraggio?
Di Ray Stanhope, ex presidente del consiglio di amministrazione della National Hemophilia Foundation
Ora che una delle tanto attese terapie geniche per l'emofilia B è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) con un prezzo compreso tra $ 2.9 milioni e $ 3.5 milioni, mi sono chiesto se questo è davvero il panorama che avevamo immaginato indietro a metà degli anni '1990, quando abbiamo intrapreso questa strada.
Un piccolo background, sono una persona con una grave emofilia B che è sopravvissuta a malapena fino a cinque anni da un'emorragia. Ho servito la comunità dei disturbi emorragici dentro e fuori i ruoli di leadership negli ultimi trent'anni ed ero al comando quando il consiglio di amministrazione della National Hemophilia Foundation ha votato per avviare la prima campagna in assoluto per raccogliere 5 milioni di dollari per promuovere la ricerca per una cura specificamente in terapia genica a metà degli anni '1990. Questa è stata la prima campagna in assoluto della fondazione di questo tipo e una sfida per la comunità da realizzare entro cinque anni. Con un sostegno schiacciante, è stato realizzato in tre anni.
Agli albori della terapia genica per l'emofilia, veniva definita una cura. Con il progredire dei decenni di ricerca, è diventato evidente che potrebbe essere un trattamento di lunga durata piuttosto che una cura. Oltre al prezzo, ci sono alcune esclusioni aggiuntive con l'attuale trattamento di inserimento genico che non erano nemmeno prese in considerazione quando abbiamo iniziato a cercare una cura. Queste esclusioni sono l'idoneità a ricevere il trattamento che include l'età, la risposta immunitaria al vettore virale, il prezzo e chi lo pagherà, la durata, che è la persistenza del trattamento nel tempo, e ha conseguenze sulla considerazione del pagatore per approvare il pagamento per questo trattamento. Ho scelto di utilizzare un decennio come punto limite per la durabilità, per i pagatori, dato che il costo medio per adulti della terapia sostitutiva del fattore oggi è stimato tra $ 300,000 e $ 500,000 all'anno. Ciò pone il prezzo della terapia genica in linea con queste stime per quel numero di anni. Ora affrontiamo ciascuna di queste esclusioni.
ELEGGIBILITÀ: All'inizio nessuno immaginava un futuro in cui NON tutti sarebbero stati idonei a ricevere questo trattamento che cambia la vita. La realtà del trattamento odierno è che nessuno di età inferiore ai diciotto anni è idoneo a ricevere questa attuale terapia genica. La ragione principale di ciò è semplicemente che le cellule infettate dal vettore per inserire il gene sono cellule epatiche e il fegato non raggiunge la dimensione completa fino all'età di circa diciotto anni. Un fegato in crescita ridurrebbe la durata dei livelli terapeutici perché questo trattamento non verrebbe trasmesso quando una cellula si divide, quindi la diminuzione dei livelli di fattore nel tempo ne sarebbe il risultato. Ciò significa anche che i bambini seguiranno i regimi attuali fino alla maggiore età, ma come sappiamo, la rovina dell'attuale profilassi è rappresentata dai livelli minimi necessari per prevenire danni articolari. Inoltre, un fegato sano, in una certa misura, sarebbe necessario per essere ammissibili, il che potrebbe escludere alcune persone anziane con emofilia che hanno avuto più attacchi di epatite dalle precedenti opzioni terapeutiche. Ciò potrebbe richiedere ulteriori test per determinare la salute del fegato e l'idoneità. Se l'individuo ha una risposta immunitaria ad alto titolo al vettore virale, anche questo sarà un ostacolo all'idoneità a ricevere questo trattamento.
PREZZO e chi pagherà per un trattamento costoso che ha un tasso di fallimento e una tempistica di durata incerta:
Per valutarlo prenderemo in considerazione solo il sistema sanitario statunitense di pagamento delle cure. All'interno di questo sistema abbiamo pagatori pubblici e privati. All'interno dei pagatori privati ci sono compagnie assicurative e datori di lavoro autoassicurati da considerare. Il settore pubblico dei pagatori include Medicare, Medicaid e programmi statali che hanno limiti sulle risorse disponibili. Le compagnie di assicurazione si occupano di fare soldi che potrebbero essere influenzati negativamente pagando un trattamento che fallisce o non persiste a livelli terapeutici per almeno un decennio. Le società autoassicuratrici sono datori di lavoro che pagano autonomamente il costo dell'assistenza sanitaria dei propri dipendenti, solitamente amministrata da una compagnia di assicurazioni. Molti di questi pagatori attualmente si oppongono al costo delle attuali terapie sostitutive del fattore di profilassi sul mercato, costringendo i pazienti e il personale della clinica a fare i salti mortali per ottenere l'approvazione. È necessario un accordo strutturato tra le aziende farmaceutiche e i pagatori, in cui vi sia la possibilità di recuperare i fondi per i fallimenti totali e un rimborso proporzionale per quei casi in cui la durata è inferiore a un decennio ed è nuovamente necessaria la sostituzione dei fattori. Senza questo, vedo che pochissimi hanno accesso alla terapia genica ai prezzi attuali. A complicare ulteriormente questo, è la questione di come pagare per un trattamento oggi, che ha anni di benefici, sia applicabile al pagatore privato quando il paziente può cambiare compagnia assicurativa o un nuovo datore di lavoro in qualsiasi momento dopo il trattamento? Per le compagnie assicurative, questo punto potrebbe compensare perché potrebbero acquisire un nuovo cliente che ha ricevuto questo trattamento per tutti coloro che scelgono di andare avanti. Per i datori di lavoro, questo quadro è molto meno chiaro.
Oltre all'ammissibilità e ai meccanismi di finanziamento per questo trattamento, esistono altri ostacoli alla ricezione della terapia genica come opzione terapeutica, che è ACCESSO:
Non tutti i centri di trattamento dell'emofilia (HTC) hanno la capacità o il desiderio di costruire l'infrastruttura per fornire questo trattamento a causa dei necessari requisiti di gestione. Pertanto, potremmo trovarci di fronte alla possibilità di avere HTC con le capacità per servire un'area regionale, e questo pone diversi problemi. Il primo è, quale HTC effettuerà gli appuntamenti di follow-up e in che modo il centro che eroga il trattamento verrà rimborsato per le cure fornite. Ciò è particolarmente preoccupante se la persona proviene da fuori dallo stato.
Il secondo è il problema dell'accesso su due fronti, uno, non tutte le persone con un disturbo emorragico sono viste su un HTC, e due, non tutti avranno le risorse per recarsi a un HTC che potrebbe fornire questo trattamento. Si sta lavorando su queste barriere e dovrebbero essere superate con il tempo, ad eccezione delle persone con emofilia che non ricevono cure da un HTC.
Gli effetti di questo trattamento per l'individuo che è idoneo, ha una risposta terapeutica sostenuta e le risorse per accedere a questo trattamento, saranno profondi e cambieranno la vita. Tuttavia, la preoccupazione di portare i giovani all'età di idoneità con articolazioni sane continuerà a rappresentare una sfida. Cosa succede alle persone che falliscono questo trattamento in futuro perché il loro sistema immunitario impedirà di utilizzare nuovamente questo vettore virale? Questo vale anche per coloro che ottengono un livello di fattore che diminuisce nel tempo.
Un'ultima nota: all'epoca, il consiglio di amministrazione di NHF ha votato per la prima volta per approvare il perseguimento di una cura per l'emofilia, non abbiamo mai immaginato i problemi e le barriere presenti nel panorama che ci troviamo di fronte oggi. Tuttavia, questa comunità ha affrontato molte sfide e ha lavorato instancabilmente per superarle. Pertanto, l'ottimista in me vede la terapia genica attualmente approvata come un'oasi sul nostro cammino per trovare una cura per tutti i disturbi emorragici ereditari. Ma per coloro che non sono idonei, falliscono il trattamento, mancano di risorse o non vengono curati presso un HTC, sembrerà un miraggio.