Gentherapie: Oase oder Trugbild?
Gentherapie: Oase oder Trugbild?
Von Ray Stanhope, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der National Hemophilia Foundation
Jetzt, da eine der lang erwarteten Gentherapien für Hämophilie B von der Food and Drug Administration (FDA) zu einem Preis zwischen 2.9 und 3.5 Millionen US-Dollar zugelassen wurde, habe ich mich gefragt, ob dies wirklich die Landschaft ist, die wir uns damals vorgestellt haben Mitte der 1990er Jahre, als wir diesen Weg einschlugen.
Ein kleiner Hintergrund, ich bin eine Person mit schwerer Hämophilie B, die kaum überlebt hat, um fünf Jahre alt zu werden, aufgrund einer Blutung. Ich habe der Blutungsstörungsgemeinschaft in und außerhalb von Führungsrollen in den letzten dreißig Jahren gedient, und ich war in Führung, als der Vorstand der National Hemophilia Foundation dafür stimmte, die allererste Kampagne zu starten, um 5 Millionen Dollar zu sammeln, um die Forschung für ein Heilmittel speziell in zu fördern Gentherapie Mitte der 1990er Jahre. Dies war die allererste Kampagne einer Stiftung dieser Art und eine Herausforderung für die Gemeinschaft, die innerhalb von fünf Jahren durchgeführt werden sollte. Mit überwältigender Unterstützung wurde es innerhalb von drei Jahren bewerkstelligt.
In den frühen Tagen der Gentherapie für Hämophilie wurde sie als Heilmittel bezeichnet. Im Laufe der Jahrzehnte der Forschung wurde deutlich, dass es sich eher um eine lang anhaltende Behandlung als um ein Heilmittel handeln könnte. Über den Preis hinaus gibt es einige zusätzliche Ausschlüsse bei der aktuellen Behandlung mit Geninsertion, die nicht einmal berücksichtigt wurden, als wir mit der Suche nach einem Heilmittel begannen. Diese Ausschlüsse sind die Berechtigung zum Erhalt der Behandlung, die das Alter, die Immunantwort auf den viralen Vektor, den Preis und die dafür zahlenden Personen, die Dauerhaftigkeit, d Behandlung. Ich habe mich entschieden, ein Jahrzehnt als Grenzwert für die Haltbarkeit für die Kostenträger zu verwenden, da die durchschnittlichen Kosten für eine Faktorersatztherapie für Erwachsene heute auf 300,000 bis 500,000 US-Dollar pro Jahr geschätzt werden. Dies bringt die Preisgestaltung der Gentherapie über diese Anzahl von Jahren in Einklang mit diesen Schätzungen. Lassen Sie uns nun jeden dieser Ausschlüsse ansprechen.
ZULÄSSIGKEIT: Zu Beginn stellte sich niemand eine Zukunft vor, in der NICHT jeder Anspruch auf diese lebensverändernde Behandlung hätte. Die Realität der heutigen Behandlung ist, dass niemand unter achtzehn Jahren berechtigt ist, diese aktuelle Gentherapie zu erhalten. Der Hauptgrund dafür ist einfach, dass die Zellen, die von dem Vektor zum Einfügen des Gens infiziert werden, Leberzellen sind und die Leber erst im Alter von etwa achtzehn Jahren ihre volle Größe erreicht. Eine wachsende Leber würde die Haltbarkeit von therapeutischen Spiegeln verringern, weil diese Behandlung nicht weitergegeben würde, wenn sich eine Zelle teilt, daher wäre die Abnahme der Faktorspiegel im Laufe der Zeit die Folge. Dies bedeutet auch, dass Kinder bis zur Volljährigkeit die aktuellen Therapien erhalten, aber wie wir wissen, ist der Fluch der aktuellen Prophylaxe die Talspiegel, die erforderlich sind, um Gelenkschäden zu verhindern. Außerdem wäre bis zu einem gewissen Grad eine gesunde Leber erforderlich, um in Frage zu kommen, was einige ältere Menschen mit Hämophilie, die mehrere Anfälle mit Hepatitis hatten, von früheren Behandlungsoptionen ausschließen könnte. Dies kann zusätzliche Tests erfordern, um die Gesundheit der Leber und die Eignung zu bestimmen. Wenn die Person eine Immunantwort mit hohem Titer auf den viralen Vektor hat, stellt dies ebenfalls ein Hindernis dar, um für diese Behandlung in Frage zu kommen.
PREIS und wer zahlt für eine teure Behandlung, die eine Ausfallrate und einen ungewissen Haltbarkeitszeitplan hat:
Um dies zu bewerten, betrachten wir nur das US-amerikanische Gesundheitssystem zur Bezahlung von Behandlungen. Innerhalb dieses Systems gibt es öffentliche und private Kostenträger. Bei den privaten Kostenträgern kommen Versicherungen und selbstversicherte Arbeitgeber in Betracht. Der öffentliche Sektor der Kostenträger umfasst Medicare, Medicaid und staatliche Programme, bei denen die verfügbaren Ressourcen begrenzt sind. Versicherungsunternehmen verdienen Geld, das durch die Bezahlung einer Behandlung, die fehlschlägt oder nicht mindestens ein Jahrzehnt lang auf therapeutischem Niveau anhält, negativ beeinflusst werden könnte. Selbstversicherte Unternehmen sind Arbeitgeber, die die Kosten für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter selbst tragen, die in der Regel von einer Versicherungsgesellschaft verwaltet werden. Viele dieser Kostenträger scheuen sich derzeit vor den Kosten der derzeit auf dem Markt befindlichen Prophylaxe-Faktorersatztherapien, was dazu führt, dass Patienten und Klinikpersonal alle Schwierigkeiten haben, um eine Zulassung zu erhalten. Es muss eine strukturierte Vereinbarung zwischen den pharmazeutischen Unternehmen und den Kostenträgern bestehen, in der die Möglichkeit besteht, Mittel für völlige Fehler zurückzufordern, und eine anteilige Rückerstattung für die Fälle, in denen die Haltbarkeit weniger als ein Jahrzehnt beträgt und ein erneuter Faktorersatz erforderlich ist. Ohne dies sehe ich, dass nur sehr wenige Zugang zu Gentherapie zu den aktuellen Preisen haben. Erschwerend kommt die Frage hinzu, wie die Bezahlung einer Behandlung, die jahrelange Vorteile hat, heute für den privaten Kostenträger anwendbar ist, wenn der Patient jederzeit nach der Behandlung die Versicherungsgesellschaft oder einen neuen Arbeitgeber wechseln kann? Für Versicherungsunternehmen könnte sich dieser Punkt ausgleichen, da sie möglicherweise einen neuen Kunden gewinnen, der diese Behandlung für alle erhalten hat, die sich entscheiden, weiterzumachen. Für Arbeitgeber ist dieses Bild weit weniger klar.
Zusätzlich zu den Anspruchs- und Finanzierungsmechanismen für diese Behandlung gibt es weitere Hindernisse für den Erhalt der Gentherapie als Behandlungsoption, nämlich ACCESS:
Nicht jedes Hämophilie-Behandlungszentrum (HTC) hat die Fähigkeit oder den Wunsch, die Infrastruktur aufzubauen, um diese Behandlung aufgrund der erforderlichen Handhabungsanforderungen durchzuführen. Daher stehen wir möglicherweise vor der Möglichkeit, HTCs mit der Fähigkeit zu haben, einen regionalen Bereich zu bedienen, und dies wirft mehrere Probleme auf. Die erste ist, welches HTC die Nachsorgetermine durchführt und wie das Zentrum, das die Behandlung durchführt, die von ihm geleistete Pflege erstattet bekommt. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn die Person aus einem anderen Bundesstaat stammt.
Zweitens ist das Problem des Zugangs an zwei Fronten, erstens, dass nicht jede Person mit einer Blutgerinnungsstörung in einem HTC behandelt wird, und zweitens, nicht jeder wird die Ressourcen haben, um zu einem HTC zu reisen, das diese Behandlung anbietet. An diesen Hindernissen wird gearbeitet und sie sollten mit der Zeit überwunden werden, mit Ausnahme der Menschen mit Hämophilie, die nicht von einem HTC versorgt werden.
Die Auswirkungen dieser Behandlung für die Person, die in Frage kommt, ein anhaltendes therapeutisches Ansprechen hat und die Ressourcen für den Zugang zu dieser Behandlung hat, werden tiefgreifend und lebensverändernd sein. Die Sorge, junge Menschen mit gesunden Gelenken in das anspruchsberechtigte Alter zu bringen, wird jedoch weiterhin eine Herausforderung sein. Was passiert mit den Menschen, die diese Behandlung in Zukunft nicht bestehen, weil ihr Immunsystem die erneute Verwendung dieses viralen Vektors verhindert? Dies gilt auch für diejenigen, die eine Faktorstufe erhalten, die im Laufe der Zeit abnimmt.
Eine abschließende Anmerkung: Als der NHF-Vorstand damals seine erste Abstimmung zur Genehmigung einer Heilung von Hämophilie abgab, hatten wir uns nie die Probleme und Hindernisse vorgestellt, die in der Landschaft, mit der wir heute konfrontiert sind, vorhanden sind. Diese Gemeinschaft hat sich jedoch vielen Herausforderungen gestellt und unermüdlich daran gearbeitet, sie zu meistern. Daher sieht der Optimist in mir die derzeit zugelassene Gentherapie als Oase auf unserem Weg, ein Heilmittel für alle erblichen Blutgerinnungsstörungen zu finden. Aber für diejenigen, die nicht förderfähig sind, die Behandlung versagen, keine Ressourcen haben oder nicht in einem HTC behandelt werden, wird es wie eine Fata Morgana erscheinen.